Мировому судье судебного участка
№____ [района/города]
Истец:
[Ф.И.О. полностью, адрес, № телефона]
Ответчик:
[наименование организации, предприятия, учреждения, адрес]
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании заработной платы
Я работаю [наименование предприятия, учреждения, организации], на (в) [(должность, выполняемая работа)] с [число] [месяц] [год].
[Указать, каких выплат лишен истец или размер удержания, произведенный из его зарплаты, и основания (из распоряжения администрации), в чем их неправомерность]
Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.
В соответствии со ст. [указать ст. ТК РФ, которая, по мнению истца, подлежит применению]
ПРОШУ:
Взыскать с[наименование ответчика] в мою пользу ________ руб.
Приложение:
1. Копия паспорта.
2. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
3. Письменный расчет о причитающейся, по мнению истца, сумме заработной платы, премии.
4. Копия решения комиссии по трудовым спорам.
5. Выписка из действующего в организации положения о премировании.
6. Копия искового заявления.
[Дата]
[Подпись]